现在，科技越来越发达，越来越多的疾病问题被解决，但人类在两类疾病的治疗上，目前进展不大，而且未来，这两类疾病可能成为影响人类寿命的关键，这两类疾病分别为感染和心力衰竭。

对于这两类疾病，朋友们可能很难认同它们是目前人类最大的敌人，但是，目前来看，我们对于这两类疾病真没什么太好的办法。特别是心力衰竭。

心力衰竭的治疗现状如何？

心力衰竭是多种原因导致的心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩或舒张功能发生障 碍，从而引起的一组复杂临床综合征。说的简单一点，就是心脏功能差到一定程度，已经跳不动，不能满足身体的需要了。主要表现为呼吸困难、疲乏、呼吸困难及外周水肿等表现。

目前，心力衰竭诊断后5年病死率为50%，终末期疾病1年病死率为 50%。从这些数据，朋友们就可以看出来，医生面对这种疾病有多无力。治疗慢性心力衰竭经典的三联药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。

这三类药物是朋友们在日常生活中非常熟悉的普利类药物、洛尔类药物和螺内酯，其在很大程度上改善了心力衰竭病人症状，但1年后全因死亡率仍大于20%。难道我们面对这类疾病，这些年来，真的就一点进步都没有吗？

其实也不是，最近几年，一种新型药物出现在医生面前，这就是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，英文缩写是ARNI，代表药物为沙库巴曲/缬沙坦，商品名叫诺欣妥。

沙库巴曲缬沙坦有哪些作用？

这类药物主要由沙库巴曲和缬沙坦按1∶1 的比例复合而成。沙库巴曲可以通过抑制脑啡肽酶，而升高利钠肽水平，起到排钠、利尿、扩血管的作用；缬沙坦可以抑制肾素/ 血管紧张素/醛固酮系统，发挥排钠、利尿、降低醛固酮释放作用。二者通过协同作用，可以改善心力衰竭病人的远期预后，降低远期病死率。

沙库巴曲/缬沙坦是新型抗心衰药物，医生们对这种药物是做过认真研究的，对于因新发心衰或急性心衰住院的射血分数降低型朋友，在他们病情稳定后，随机给予沙库巴曲/缬沙坦或依那普利，在第4周和第8周时可观察到服用沙库巴曲/缬沙坦的病人 NT－proBNP 下降幅度更大，心衰相关不良事件数更少。

还有一项有趣的研究，可以提示我们什么时候开始使用这类药物，在这项研究中，研究对象为1000多例因急性心衰住院的病人。随机分为两组，一组出院后才开始使用沙库/巴曲缬，而另外一组，只要血流动力流学一稳定，就开始使用，结果显示，两组安全性相同。

这说明，对于新发心衰或急性心衰住院的朋友，可考虑在一开始便使用沙库巴曲/缬沙坦进行治疗，以减少发生不良事件的短期风险，这可以避免先使用普利类药物或沙坦类药物，再改用沙库巴曲/缬沙坦。可以简化疾病的管理流程。

聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，从前面的描述中，我们可以看出，沙库巴曲缬沙坦并没有什么特别之处，排钠、利尿，扩血管，这些作用，别的药物也都有，为何单单它可以降低死亡率呢？

聪明的朋友一下子就可以想到，除了之前我们聊过的作用外，沙库巴曲/缬沙坦肯定还有其他的作用，可以发挥出其他药物所没有的疗效，才可以实现有效控制心衰病情进展的目的。那么这类药物到底有什么神奇的疗效，能让心衰的治疗前进一大步呢？下面咱们重点来聊这方面的问题。

沙库巴曲/缬沙坦抗心肌纤维化的作用

心力衰竭时左心房的压力会升高，左心房心肌细胞因为受到牵拉而刺激心房利钠尿肽的分泌，心房利钠尿肽与高亲和力受体结合发挥生物学活性，可以起到抑制心肌纤维化的作用，而心房利钠肽可以被脑啡肽酶降解。心房利钠肽数量少了，心肌更容易纤维化，心脏功能就会逐渐减弱，最终出现灾难性的事件。

而沙库巴曲是一种前体药物，进入人体后代谢成有活性的脑啡肽酶抑制剂，抑制脑啡肽酶对 心房利钠肽的降解而发挥抗心肌纤维化的作用。聊到这里，另一个问题就出现了，既然沙库巴曲就可以起到阻止心肌纤维化的作用，为何还要加上缬沙坦呢？

还记得张医生说过：枪会走火，剑有双刃。沙库巴曲抑制脑啡肽酶的同时，会增加血管紧张素Ⅱ的生成，血管紧张素Ⅱ通过在蛋白和基因水平上的调节，最终可能导致心肌坏死和纤维化。因此， 将脑啡肽酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂进行结合，强强联手，发挥抗心肌纤维化的作用。

正是这种协同作用，才使得沙库巴曲缬沙坦发挥出独特的疗效，在近些年心衰的治疗中脱颖而出，成为大家关注的药物。聊到这里，肯定有朋友忍不住要问，这么好的药物，到底该怎么使用呢？下面咱们接着聊使用方面的问题。

沙库巴曲/缬沙坦的初始剂量及滴定

在一项射血分数降低型心力衰竭患者治疗的回顾性分析中，许多外国学者发现，沙库巴曲/缬沙坦起效时的平均初始剂量为 44.2 ~ 78.9 mg，每日 2 次。

说明书的推荐是，起始剂量为50mg，每天两次。根据患者耐受情况，应该每2至4周服用剂量增加一倍，直至达到每次 200mg 每天两次的目标维持剂量。

血钾水平>5.4mmol/l的朋友不可以使用这种药物治疗，因为服用这类药物会使血钾水平进一步升高。因为缬沙坦降压作用比较明显，所以，收缩压

的朋友，在开始使用这种药物治疗时需要慎重，注意监测血压变化。

特别需要注意的是：如果病人出现不耐受的情况，比如收缩压≤95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害，建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用沙库巴曲缬沙坦。

很多外国学者在研究中指出，大多数心力衰竭病人是以较低剂量的沙库巴曲/缬沙坦开始的，这个很好理解，患有这类疾病的朋友心脏都比较脆弱，一点风吹草动都可能造成灾难性的后果，因此，治疗策略不能太激进。治疗这种疾病给张医生的感觉是，有点像走钢丝，更像在刀剑上跳舞，必须十分谨慎，注意力一点都不能放松。

但朋友们也不用太过担心，因为研究表明，在大多数情况下，高达 32%的患患病朋友是能够耐受向上滴定的最大剂量。年龄越小，血压越高，血清肌酐越低，所能达到最大剂量的可能性越大。不管怎么说，张医生还是建议以50mg 的中剂量，每日 2 次，作为首选起效剂量。

最后咱们再来聊一聊朋友们最感兴趣的话题，就是这种药物的副作用，20多年的临床工作让张医生发现，越是需要长时间服用的药物，朋友们越担心它的副作用。所以，张医生的作品中总是免不了要聊一聊药物的副作用。

沙库巴曲/缬沙坦治疗后不良反应的发生率

其实，沙库巴曲缬沙坦的副作用也不少见，主要包括血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症4种。

为了确定心力衰竭病人接受沙库巴曲/缬沙坦治疗后不良事件在真实世界发生率。几位外国学者将沙库巴曲/缬沙坦与普利类或沙坦类药物相比，在研究中不良事件主要包括症状性低血压、低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管性水肿，研究发现沙库巴曲/缬沙坦组患者不良事件的发生率更高。

主要是体现在高钾血症的发生率较高，达到了6.4%。而在症状性低血压、低血压、肾功能恶化、血管性水肿或停药方面，几种药物比较差异无统计学意义。

在现实生活中，沙库巴曲/ 缬沙坦通常在低剂量下启用，以防止症状性低血压的发生。然而，在开始使用沙库巴曲/缬沙坦后，存在不同的处方和药物滴定模式。只有 40%的朋友在随访期间接受了沙库巴曲/缬沙坦的剂量增加，而研究表明，剂量增加组与更有利的结果相关。说白了，您得用到量，才可以发挥出更好的疗效。

总的来说，在慢性心力衰竭患者的治疗中，沙库巴曲/缬沙坦开辟了崭新的里程。而在各种类型心力衰竭、严重肾功能不全、原发性高血压以及急性心肌梗死病人中，沙库巴曲/缬沙坦也表现出潜在的益处。我们相信，在管理具有挑战性的病人时，沙库巴曲/缬沙坦将成为临床医生一个最有利的工具。

今天的就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。

参考文献

［1］ Velazquez EJ，Morrow DA，DeVore AD，et al． PIONEEＲ － HF Investigators． Angiotensin － Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure［J］． N Engl J Med，2019，380( 6) : 539 － 548．

［2］ Wachter Ｒ，Senni M，Belohlavek J，et al． Initiation of sacubitril /valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TＲANSITION study ［J］． Eur J Heart Fail，2019，21( 8) : 998 － 1007．

结论：
尽管当前治疗感染和心力衰竭的药物已取得了一定的进步，但由于这两种疾病在未来可能成为影响人类寿命的关键因素，我们需要继续寻找有效的治疗方法。
心脏病是全球范围内严重的公共卫生问题之一。尽管心力衰竭的现有治疗手段包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，但它们并不能完全治愈慢性心力衰竭。这种疾病因其病程长和死亡率高的特点，使得医生感到无力。然而，最近几年，一种新型药物沙库巴曲/缬沙坦已被证明具有良好的治疗效果，可以显著改善患者症状，并降低远期死亡率。
在这篇文章中，我们讨论了沙库巴曲/缬沙坦的作用机理和作用机制，强调了其与其他抗心肌纤维化药物的独特疗效，以及在不同病种（如急性心衰）中的适用性。虽然这一药物有一些潜在的风险，但经过循证研究，已经证明它可以有效地控制心力衰竭病情进展。
建议：
由于慢性心力衰竭和急性心衰是两种至关重要的疾病，患者应考虑在早期即开始使用沙库巴曲/缬沙坦。随着医疗条件的改善和更多的试验验证，这些药物或许可以提供更好的预后。同时，对于有高血压或肾功能损害等潜在并发症的患者，应在初始剂量下逐步增加用量。
此外，由于沙库巴曲/缬沙坦在药物副作用方面也面临一定的挑战，因此，需要充分考虑到患者的需求和医生的判断，特别是在剂量和持续使用的时间上。
总的来说，沙库巴曲/缬沙坦是一种值得期待的新药物，可以在一定程度上缓解患者的生活质量和延长他们的生存期限。然而，也需要关注其可能带来的副作用，并根据患者的具体情况做出适当的决策。未来的研究可能会揭示更多关于沙库巴曲/缬沙坦在不同类型的病例中的应用潜力，为心脏病患者的治疗提供更多选择。