菠萝说
体检报告上出现“肺部磨玻璃结节”，很多人都会紧张：这是早期
肺癌吗？一定
要切吗？
今天请来好朋友，上海市肺科医院的赵晓刚教授用视频和文字为大家
解答这些关键问题，仔细说说磨玻璃结节的“前世今生”。
什么是肺部磨玻璃结节？
肺部磨玻璃结节——相信很多人都在体检报告上见过它的大名。
顾名思义，就是从肺部长出来的、磨砂玻璃密度一样的圆形、类圆形的云雾状病灶，不超过3厘米。根据密度高低，可以分为纯磨玻璃结节与混合磨玻璃结节。
纯玻璃结节：
指的是在CT上，局部病灶的密度稍微增高，但并没有形成更高密度的、白色的实性成分，其内部的细支气管及血管影往往清晰可见，并没有被遮挡。
混合磨玻璃结节：
指的是在CT上，局部病灶密度进一步增高，形成了更高密度的、白色的实性成分，其内部细支气管及血管影往往被遮挡，无法看到，并且与周围较低密度的磨玻璃成份共存。
纯玻璃结节（左）和混合玻璃结节（右）
肺部磨玻璃结节是怎么形成的？
任何引起肺泡腔充气程度改变的疾病，例如炎症、结核、真菌感染、肺泡出血等良性病变都可以表现为磨玻璃结节。也就是说有相当一部分磨玻璃结节是良性的，无需担心。
但之所以它让很多人忐忑不安，就是因为长期存在的磨玻璃结节大概率属于肿瘤性病变，可能会发展为肺癌。而肿瘤性病变，需要进一步细分为四个病理阶段：不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微小浸润腺癌及浸润腺癌。
这四个阶段被认为是危险程度逐渐升高、连续性、渐进式的生长过程，相邻阶段有时候很难区分。前两个可以列为良性阶段，后两个被列为恶性阶段。原位腺癌虽然带一个“癌”字，但生物学行为趋于良性，癌细胞局限在上皮内，对周围组织没有侵犯。
肿瘤性的磨玻璃结节
成因是什么？
西医观点认为，肿瘤的成因是内外因素交互作用的结果，包括空气污染、吸烟、二手烟、炒菜油烟、职业致癌物、电离辐射等外部因素，也包括了情绪心理、基因遗传缺陷、免疫力低下等内在因素。近年来，微塑料颗粒污染与磨玻璃结节形成的相关性也日益受到重视。
中医观点认为，肿瘤的成因是饮食、劳倦、情志等因素长期损伤，导致体内正气亏虚，邪毒乘虚而入，或痰淤内生，搏结于肺，形成肺部积块。
肿瘤性的磨玻璃结节多数属于惰性肿瘤，生长缓慢，转移概率低。磨玻璃结节越小、密度越低、越纯，增长变化的概率也就越小。磨玻璃结节越大、密度越高、越混合，增长变化的概率也就越大。
当然万事皆有例外，也有少数生长迅速的磨玻璃结节，原因不明。
检查出磨玻璃结节，该如何选择？
海内外指南的推荐有所不同：海外相对保守，以随访为主，例如美国2020年NCCN指南推荐20毫米以下的纯磨玻璃结节进行随访观察，理由是这些结节术后的病理大部分是原位腺癌、微小浸润腺癌，切除后5年生存率100%。国内则相对积极，8毫米以上的磨玻璃结节，如果在随访中有增大趋势，即考虑手术切除。
不同的选择不仅困扰着患者，同样也影响着医生——如果一个磨玻璃结节患者站在我面前，我该如何给予建议呢？
第一步，区分磨玻璃结节是良性感染病变还是肿瘤性病变。
有经验的医生根据影像学CT就可以大概率推测出该结节的病理性质，但并非百分之百准确。因此，时间验证就成了最常用的手段方法。初次发现磨玻璃结节并不建议盲目手术，最起码需要3-6个月的随访时间，动态复查CT来观察结节的变化。
随访的目的就是最大概率地排除良性感染病变的可能：如果随着时间推移，该结节逐渐密度变淡、直径变小，那么应该是良性感染病变，与肿瘤毫无瓜葛；
如果结节长期存在，那么大概率属于就肿瘤性病变了。
第二步，辩证分析其病理阶段及选择随访还是手术的各自利弊。
例如不典型腺瘤样增生、原位腺癌都处于良性阶段，可以随访观察；微小浸润腺癌与浸润腺癌属于恶性阶段，可以选择手术。当无法精准判断时，医生都会与患者协商是否手术。
无论是随访还是手术，都各有利弊。
随访可以动态观察结节变化与否，及时作出下一步选择，避免盲目手术。但随访观察中长期、高频的CT辐射本身存在致癌的概率，可能会导致病理升级。随访带来的心理压力也会对身体健康有所影响；手术可以明确病理性质，早诊早治，避免病理阶段进一步升级，避免肿瘤转移引起的风险。但可能会带来肺功能受损、疼痛、咳嗽等本来不必要的创伤麻烦。
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最佳的手术时机是什么时候？
这个时候，患者往往会对医生发出灵魂拷问：医生，您认为最佳手术时机是什么时候？
我的观点是：如果一定要寻找最佳手术时机，那么应该是肿瘤转移之前的阶段。如果肿瘤细胞局限在原处时就切除肿瘤，基本上都可以治愈；如果肿瘤细胞已经转移，手术后必将还要进行一系列组合拳疗法，例如靶向药物、放疗、化疗、免疫等。
但临床上要评估永远无复发、无转移，是非常困难的一件事。目前大多以手术后10年作为期限标准，如果10年无复发、无转移，之后再复发转移的概率也极低了。我们也期望通过10年的数据分析来得到最接近于真相的最佳手术时机。
对于浸润性腺癌阶段，我们选择CTR指标（磨玻璃结节中的实性成份最长直径所占的比例大小）来分析预后。
对于CTR=0的浸润性腺癌，
也就是没有实性成份，属于纯磨玻璃结节的阶段，此阶段很大概率可以根本治愈。
对于CTR≤0.25的浸润性腺癌，
来自于日本的相关研究表示，10年内患者中仅有个例复发。
对于0.25<CTR ≤0.5的浸润性腺癌，据相关报道，86例患者中，仅有1例淋巴结转移，10年内有4例复发。
对于CTR>0.5的浸润性腺癌，
5年复发概率在7%-9%左右，淋巴结转移概率在
3%-5%左右。
因此，最佳手术时机，优选原位腺癌、微小浸润腺癌阶段，次优选CTR≤0.25以内的浸润腺癌。也就是说，最佳手术时机不是一个具体的时间点，而是一个范围，而彼此之间的过渡也许是很长的一段时间。
患者的纠结和困惑恰恰就在此处，几乎所有人都会面临“选择困难”。而这种纠结的根源，来自于我们都试图去寻找一个最完美的时间节点，恨不得在癌细胞转移成功前一天进行手术切除，既可以晚些承受手术带来的痛苦，又可以获得不影响自然寿命的绝佳预后。
所以，面对磨玻璃结节如何选择应对策略，就成了客观与主观相结合的哲学问题。
客观上讲，
我们对于肺癌转移的微观世界及相应具体的分子机制知之甚少，转移成功的道路仍然神秘未知，我们都只能渐进渐知，后知后觉。
主观上讲，
芸芸众生、各不相同，千面人心、众口难调，每一个患者的心理承受能力及期望值都不一样，主观意愿影响着选择决断。
我认为，医患共同决策是解决这个哲学问题的良策。
医生精准预判病理阶段，充分告知转移风险概率，提出合理的建议，尊重患者的意愿，医患双方共同商讨合适的应对策略，患者做出最适合自己的临床选择。
总之，磨玻璃结节患者的心不能太小，也不能太大：既不能杞人忧天，有磨就开，也不能高枕无忧，视而不见。结合自身的综合因素，有理、有利、有节地去做出适当的选择，这就足够了。
最后，分享一首我有感而发写的关于磨玻璃结节的英文科普诗歌
I LONG TO BE KING , 发表在美国权威CHEST杂志上，描述了它的众多特点。
I Long to Be King（我欲成王）
（节选）
I am ground glass opacity (GGO) in the lung,
（
肺部磨砂玻璃影是我的大名）
A vague figure shrouded in mystery and strangeness,
（
朦胧的身影披着神秘与诡异）
Like looking at the moon through clouds,
（
你看我云中望月、雾里看花）
Like seeing beautiful flowers in the fog.
（
我在云雾深处清晰地打量你
）
I long to be king,
（我欲成王）
With my fellows swimming in every vessel.
（我的手下遨游你的各处血管）
My people crawl in your organs and body,
（我的子民遍布你的各个脏器）
Holding the rights for life or death, I tremble with excitement.
（那大权在握的感觉令我颤栗）
When young you called me “atypical adenomatous hyperplasia”,
(你笑称幼时的我不典型增生)
Then when I had matured,
you declared me “adenocarcinoma in situ”,
(你憎称青年的我为原位腺癌)
When fully developed,
your fearful denomination: “invasive adenocarcinoma".
(你咆哮壮年的我为浸润腺癌)
You forgot my strenuous journey to become the king.
(而你忘了我王者之路的艰辛)
From tiny to strong,
(我也是从弱小逐渐变得强大)
From humble to arrogant.
(我也是从隐忍逐渐走向狂放)
None cared when I was young,
(幼时纯、淡的身影没人在意)
But all fear me we when full grown.
(长大后壮实身躯才引人侧目)
致敬生命！
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