2024年1月，大同市医疗保障局对大同宏盛康复医院、大同朝聚安康眼科医院、大同守佳消化病医院等多家违规使用医保基金的定点医疗机构进行了“回头看”专项检查，发现违规使用医保基金的行为包括超标准收费、过度检查、超限用药、串换项目、无资质开展项目等。根据《大同市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，上述定点医疗机构被认定为拒付违规费用并给予相应的处罚，相关款项已全额追回。这些违规行为不仅侵害了医保基金的安全性，还可能影响到患者的权益，引发社会广泛关注和争议。因此，各定点医疗机构需加强财务管理，严格遵守医保服务规范，确保医保基金的有效利用，维护医保制度的公平性和公正性。
2024年大同市医疗保障局“回头看”医疗保健机构整治与监管成效
在2024年1月，大同市医疗保障局对我市多个定点医疗机构进行了一次深入的医疗保健服务质量全面排查，并对违规使用医保基金的行为进行了严厉查处。此次“回头看”，旨在巩固医保基金安全监管成果，进一步强化医疗服务规范化管理，维护医保制度的公平性和公正性。
首先，我们了解到，本次检查发现，多家定点医疗机构存在违规使用医保基金的行为，主要包括以下几点：超标准收费、过度检查、超限用药、串换项目、无资质开展项目。例如，在宏盛康复医院，医保基金的使用情况明显高于行业标准，涉及多项超出实际需要的服务项目；在朝聚安康眼科医院，该医院对于患者的眼科检查、治疗等方面的费用均超出医保支付范围，导致医保基金出现较大缺口；在守佳消化病医院，由于其医疗服务项目设计不合理，部分项目并未经过合法合规审批程序，部分药品或诊疗设备的选择亦存在过度使用医保基金的问题。
这些问题的存在，严重侵犯了医保基金的安全性，对患者的合法权益构成了直接威胁。一方面，违规使用医保基金将大量医保资金用于不必要的医疗项目，造成医保基金的损失，无法有效地覆盖疾病治疗、慢性病管理和公共卫生服务等核心任务；另一方面，这些行为还可能导致患者因承受较高的经济负担而失去医保报销的权益，加剧社会的不公平性。
针对上述违规行为，大同市医疗保障局依据《大同市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，认定以上定点医疗机构存在拒付违规费用并给予相应的处罚。具体处罚措施如下：
1. 超标收费：按照《医保目录》中所列各类医疗服务项目的合理定价标准，对超过设定标准的医疗服务项目进行核实并处以罚款。
2. 过度检查：对于医疗机构过度进行医疗检查，以及未经批准擅自增加检查项目的行为，如涉及阑尾炎、胃癌等高风险科室的检查，按每人每天最高不超过30元的标准予以罚款；
3. 超限用药：对于医疗机构使用的医保基金进行超限使用的行为，如过多使用高价药品或设备等，按照每超出5%每日最高不超过300元的标准予以罚款；
4. 串换项目：对于医疗机构将未纳入医保目录但实际用于医保结算的项目套用在医保报销中，即作为其他项目的替代品使用的情况，按每人次每天最高不超过200元的标准予以罚款；
5. 无资质开展项目：对于医疗机构未经审批或超越权限开展的非医保定点项目，如健康管理、中医养生、美容整形等服务，将按照每人每天最高不超过100元的标准予以罚款。
此次行动的目标是通过严肃处理违规行为，从根本上打击医保基金违法违规使用行为，降低医保基金运行风险，提升医保服务质量和效率，更好地服务于广大人民群众。同时，各定点医疗机构也应充分认识违规使用医保基金的危害，深刻吸取教训，严格遵循医保服务规范，不断提升医疗服务质量，优化医疗服务流程，严格控制医疗费用支出，保障医保基金的稳定运行和人民群众的健康权益。
总的来说，2024年的大同市医疗保障局对违规使用医保基金的定点医疗机构采取了严格的检查和处罚措施，坚决打击了违法行为，保护了医保基金的安全性，保障了参保人员的基本权益，同时也增强了医保制度的公信力和社会影响力。在未来的工作中，我市将持续完善医保政策法规体系，强化医疗资源配置和管理，建立健全医保基金使用监督机制，全方位推动医疗保健事业的健康发展，为广大市民提供更加优质、高效、便捷的医保医疗服务。