来源：“听李医生说”公众号
2023年7月30日，湖南岳阳籍汽车工程师王XX因牙齿发炎疼痛，独自到附近的深圳市大鹏新区人民医院口腔科拔牙。拔牙过程中及拔牙后他并无不适，但在复拍全景片时，
他突然晕倒，医生立即抢救，经CT检查，是
颅内出血，随后被转送到其他医院治疗，转院过程中，他出现喷射状呕吐及抽搐，最终诊断为自发性颅内出血。
尽管医生给进行了开颅手术，但病人仍然在14天后不幸去世。
最后官方机构鉴定：自发性脑出血导致中枢系统神经功能障碍，多器官功能衰竭死亡。
医院给予的调查结果：死亡原因跟拔牙无直接因果关系。
最后处理结果：家属索赔180万，院方同意支付60万。最终处理方案暂且不知。
生命无常，令人痛惜，愿家属节哀。
这个案例有几个问题值得我们思考。
一、患者死因为何？
这是大家最关心的问题。
从已有的资料来看，病人应该是死于
脑出血。
该男子拔牙后，在拍片复查时，突然晕倒，这种情况是很少见的，晕倒原因很多，可能是疼痛过度引起的休克，可能是麻药导致过敏性休克，或者是突发严重心脑血管疾病。
医生很快就判断出是脑部问题，马上拉去做了头颅CT，果然发现是颅内出血（脑出血）。脑出血是很严重的疾病，颅骨容积就这么点，如果血管破裂，脑出血了，血液堆积在颅脑内，会加大里面的压力，会压迫周围脑组织，严重的会引起脑疝，病人迅速一命呜呼。
该医院当然知道这个风险，并且他们处理脑出血经验不多，所以赶紧就转诊了，但在转院过程中患者出现了颅内高压、脑疝等情况，所以才会有喷射性呕吐、抽搐这些表现，最后虽然做了开颅手术（去骨瓣减压术等），但由于病情太重，还是无法力挽狂澜。
脑出血大家听得多，但更多见的是中老年人发生的脑出血，或者车祸、外伤导致的脑出血，比较少是好端端的突然脑出血，在拔牙后发生脑出血的更是罕见。因为在目前已有的医学知识来看，拔牙和脑出血似乎扯不上关系。
二、拔牙会有什么并发症
我翻看教科书《口腔病学》，看看拔牙都会有什么并发症。
拔牙术的常见并发症有两类，一类是拔牙术中并发症，一类是术后并发症。
术中并发症很容易理解，主要是在拔牙操作当中，可能导致：
1、牙龈组织撕裂伤等软组织损伤；
2、牙根折断（比如牙龋齿严重、医生操作不当等）；
3、其他：牙槽骨损伤、术中出血、局部神经损伤、颞下颌关节脱位、下颌骨骨折、拔错牙等等。
其中术中出血过多可能跟患者有凝血功能障碍的疾病、术中损伤了血管等有关。但这个出血，一般也就是拔牙局部出血，是口腔出血，而不是脑出血。所以拔牙前要详细了解患者有无出血史，有无拔牙禁忌症等。
术后并发症，一般也局限在这两个，一个出血，一个感染：
1、拔牙后出血：正常情况下，拔牙创压迫半个小时就不会再出血。出血的原因有很多，可能是本身有各种血液疾病、高血压、肝胆疾病等，或者是牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝有异物、血凝块脱落等等。
2、拔牙创感染：包括急性感染、干槽症、慢性感染。尤其是干槽症，得刮骨治疗，痛不欲生。
以上便是教科书提到的拔牙术的并发症。
从头到尾没有提到过说拔牙会导致脑出血。那在临床医生的脑海里，根本不可能把拔牙和脑出血联系起来。
既然拔牙后不会导致脑出血，那有没有可能是病人原本有脑部疾病，拔牙后应激加剧了情况，导致脑出血？
那就要来看看拔牙术有哪些禁忌症了。
三、拔牙术的禁忌症
一般来说，拔牙前要先了解病人的综合情况，评估是否合适拔牙，必要时还要做相关检查，确定没问题才能拔牙。
我们看看《口腔科学》教科书是怎么说的，教科书说，拔牙前的准备要有，主要是：术前详细询问病史，包括既往麻醉、拔牙或者其他手术史，是否有药物过敏，术中及术后出血情况，患者的全身情况，是否有拔牙的禁忌症，必要时应进行化验以及药物过敏试验等检查。
看清楚，教科书是说“
必要时
”应进行化验，不是说一定要化验。
为什么？
因为，如果你有拔牙的禁忌症，只要医生询问地够仔细，按照流程来，一般是可以问出来的。拔牙的禁忌症，最常见是有：
1、血液系统疾病（比如急性白血病、再生障碍性贫血、出血性疾病等），有这些疾病，平时都或多或少会有出血表现，比如动不动鼻出血、皮肤出血等。
2、心血管疾病：比如严重高血压、近期心梗心绞痛发作等。
3、糖尿病：典型症状是三多一少：吃得多、喝得多、尿的多、体重反而减轻了
4、甲亢：如果你有甲亢，那么拔牙可能会引发甲亢危象，这个我见过，特别夸张。
5、肾脏疾病：急性肾病要暂缓拔牙。慢性肾病严重的，也要暂缓拔牙。
6、肝脏疾病：急性肝炎不能拔牙。慢性肝炎要拔牙的，也要做好预防措施。
7、月经及妊娠期：月经期拔牙可能导致出现，要暂缓拔牙。妊娠期前三个月后三个月都不要拔牙，因为可能导致流产或者早产，妊娠第4、5、6个月拔牙相对安全。
8、牙齿炎症急性炎症期：这个要评估。
总的来说，上述就是拔牙的一些禁忌症情况。
一般来说，通过问诊，一问一答，基本可以明确是否有上述禁忌症。但不总是这样的，有些急性白血病可能刚发生，未必有明显出血。有些人甲亢，他自己未必知道。有些人有慢性肝炎，但没有明显腹痛腹胀乏力等表现，他自己也没意识到。甚至有人有糖尿病，如果不做检查他自己也没察觉。所以，如果一定要排除上述禁忌症才能拔牙，那化验是必不可少的。
但这个东西怎么说呢，如果你平时觉得自己都挺健康的，没什么症状，或者说刚刚不久才体检过，做过相关检查，都是正常的，那这次拔牙就不要再做检查了，直接开干。
如果你觉得自己身体不怎好，这两年又没有做过检查，不确定自己有没有肝炎、肾炎、甲亢、糖尿病等等疾病，那就最好是做好检查再来拔牙。
上述禁忌症中，能跟拔牙术后发生脑出血扯上关系的只有第一、第二两条。
四、什么情况下、拔牙会导致脑出血？
一般来说，拔牙不会导致脑出血。
但如果有下列情况时，可能会增加脑出血风险。
比如病人有高血压，尤其是严重的高血压，高血压患者血管本身就脆弱，平时生活中情绪激动都可能导致血管破裂而发生脑出血，拔牙多少也算个应激，病人可能有些紧张，加上有些疼痛，就可能导致血压飙高，继而发生脑出血。
但一般来说，25岁的年轻人不至于有很严重的高血压，原发性高血压基本上都是中老年人的事情。除非病人原本有继发性高血压（比如肾脏疾病引起的高血压），那就可能存在上述情况。
所以我们要搞清楚，拔牙前医生是否询问病人有没有高血压，或者有没有帮病人测量过血压。如果血压正常，既往没有高血压情况，那上述情况发生概率极低。
还有一些血液系统疾病，比如血友病、急性白血病、出血性疾病等等，或者由于其他疾病在服用某些抗凝药物（比如华法林），
这些情况容易导致出血，不局限于拔牙局部的出血，也可能有皮肤、黏膜、大脑血管的出血。比如病人有凝血障碍性疾病，拔牙后口腔局部出血了，由于应激，也可能导致脑血管出血，虽然罕见，但理论上是可能的。
所以我们要搞清楚，病人先前到底有没有上述疾病。病人自己说没有，那不一定是真的没有，可能他自己也没发现，从安全角度来看，术前抽血化验是最稳妥的。
综上所述，我认为病人拔牙术后发生了脑出血实在是低概率事件，有人认为院方不应该承担责任，也有人院方应该承担全部责任，这就只能留给专业鉴定机构做判断了。
对于我们普通人来说，如果下次要拔牙，还是要有一些准备工作的：
第一，如果既往身体健康，没有不适，只是牙齿问题，或者前几个月刚体检完，做了检查没发现异常，那这次拔牙可以不做检查可以直接拔。当然，如果医生要求你做，最好是做。
第二，如果既往身体这里不舒服那里不舒服，也不知道自己有没有高血压、肝炎、肾炎、糖尿病等等，那在拔牙前，最好是完善这些抽血化验才稳妥。
如果上述工作都做了，还发生脑出血这样的并发症，那真的是命了。
祝大家健康。
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