如果你正在智能手机上浏览这篇文章，如果你的手机有壳或者配饰，现在你手上的重量差不多是成年女性心脏的重量。这颗心从胚胎发育第三周开始跳动，至死方休。我国成年女性心脏质量为（259±49）g，比成年男性小约10%。作为生命之源的心脏，不但承载身体之间的性别差异，还承载了社会加之于身体之上的性别偏见。
在医疗领域，男性依旧是模版，女性依旧不被描述、不被知晓、不被认可。
心脏病是女性的头号杀手——四个人的姐妹团里至少有一人会因心脏病离世。然而，如果心脏病发作的方式不同于男性中常见的方式，女性患者更可能被误诊漏诊。如果某种症状在女性中更普遍，它不会得到充分研究，许多女性连确诊都得不到。即便确诊住进医院，女性冠心病患者的院内死亡风险也比同龄男性患者要高。
以男性为模版，让女性承担了不必要的健康风险。
非典型
诊室的门打开，一辆轮椅被推进门里，胡芳芳被叫到门外。主任告诉她，妈妈很可能是心梗，情况危急，要马上转急诊。
胡芳芳的第一反应是“难以置信”。她带妈妈来医院看的是消化科，和她交代病情的是消化科主任。怎么会是心脏出了问题？
年头年尾，妈妈的身体开始出现状况，先是头晕，接着连续几天胃胀气，打嗝打不停。到三甲医院预约了胃肠镜和核磁共振检查，没等到做检查，1月7日晚上，妈妈的状况进一步恶化，胸口疼、拉肚子、呕吐，冷汗把睡衣都浸湿了。
捱到第二天早上，胡芳芳带妈妈去另一家医院做检查，挂的还是消化科，碰巧接诊的是消化科主任。主任照常问诊后，没有让妈妈去做肠胃镜，而是让护士推来做心电图的仪器。
即便要做心电图，胡芳芳都没往心梗上想，“心梗这个词离我很远很远”。妈妈的确心脏跳得有些慢，曾经吃过药，但体检心电图从没出现过异常。妈妈胸疼，说的是“胸口中间疼”、“食管疼”，不是左胸口疼或者左上臂疼——这被认为是心梗发作的典型症状。
确切地说，是男性心梗发作的典型症状。
《分手》，爱德华·蒙克
一个已经有定论但还没得到充分了解的事实是，当冠心病发作时，女性更可能感受到一种模糊的疼痛，而非像男性那样感到“压榨性疼痛”、“有人站在胸口上”。有的女性感受到的不是疼痛，只是胸闷。女性的疼痛位置更多样，会背疼、胃疼、牙齿疼……同时，相较于男性，女性更可能出现恶心、呕吐、气短、乏力等伴随症状。
胡芳芳很庆幸这次遇到的医生识别出了妈妈的心脏问题。如果像上次一样被推到其他科室或者排队等着做检查，后果不堪设想。
急诊的医生相对经验更丰富，警惕性更高。医院里“急诊”字样旁边经常会出现的“胸痛中心”，就是为了让心梗患者在120分钟黄金救治时间内被抢救而建立的绿色通道。
在山东大学齐鲁医院的胸痛中心，张鹤曾遇到一位症状非常不典型的心梗患者。那位女性患者五十多岁，来急诊时主要症状是——精神淡漠。她不吵不闹不喊疼，神志清楚，只是不理人。白天还和家人说说笑笑，到了晚上一句话都懒得搭。家人以为是精神方面出了问题，张鹤也考虑过先让患者去神经科排查脑血管疾病。
幸好，根据胸痛中心的规定，高危人群一定要做心电图排除。现在心梗年轻化趋势愈演愈烈，最新的标准建议男性30岁以上、女性40岁以上百分之百做心电图。
心电图一出来，STEMI型心肌梗死（心梗最危险的形式）。患者白天做饭时觉得胸闷，曾经在沙发上休息了很长时间，可谁都没往心里去。对操劳家务的女性，疲劳、乏力、呼吸不畅都是太经常不过的体验。
张鹤如今会格外警惕女性的非典型症状，因为她2021年的博士论文是国内第一个在急性胸痛患者中对性别因素进行数据分析的学术研究。她坦言，年轻时不够了解医疗中存在的性别差异，“肯定有漏掉的”。
然而，胸痛中心的建立并没有弥合男女间的不平等。
2023年一项涉及全国超过100万名急性冠脉综合征患者的大数据分析显示，医院的胸痛中心通过认证前，女性的院内死亡率比男性高42.1%；通过认证后，女性的院内死亡率比男性高38.9%。
为什么即便有好的医疗模式做保障，依旧没有像挽救男性那样挽救女性的生命？单从生理因素的角度讲，女性心脏病发病平均年龄较高，罹患高血压、糖尿病、心衰等基础疾病的比例较高，为了避免并发症，医生在治疗时会束手束脚，但这些都不足以解释两性之间如此巨大的差异。
一条生命能否被挽救，不止与生理指征有关。
消失的女性
胡芳芳是独生女，爸爸早年去世，也没有其他可倚仗的长辈，只能靠她一个人来拿主意。向急诊室走去，胡芳芳的脑子一刻不停地转，拼命想应对方案，眼泪却自顾自地流了出来。情绪太强烈了，强烈到不需要理智来解读。
到了急诊室，医务人员拥上来抢救。做完紧急处理，妈妈被推进手术室。手术过程中妈妈是清醒的，能听见医护人员的对话，也知道自己曾命悬一线。那一刻，她好累，好想睡一觉。眼睛马上要闭上了，耳边响起医生的大喊“快！快！没有呼吸了！”
胸部一阵刺痛，声音持续传进耳朵，“不能睡！”“不许闭眼睛！”“给我把眼睛睁开！”。
睁开眼睛，妈妈闯过了这一关。重症监护室住了两天、普通病房三天，直到出院，妈妈还能感受到胸口曾遭受的那阵刺痛。
胡芳芳后悔平时对妈妈的关注程度不够，如果早点意识到是心脏问题，妈妈就不会生死关头走一遭。
然而，假设胡芳芳更早注意到妈妈的症状，她会想到是心梗吗？恐怕还是不会。
在百度百科“冠心病”词条的“症状”一栏，第一项是“多为发作性绞痛或压榨痛”的“典型胸痛”，“疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指”。如上文所说，这是典型的男性症状。
首都图书馆的医学区域有三排内科学的教材。一本翻看痕迹较明显的教材里，关于急性冠状动脉综合征的章节提到的三个病例全部是男性，心绞痛发作的示意图也是男性。
内科学教材中对心梗的描述，左滑查看 | 拍摄
女性的症状不存在于百科中，不存在于教科书中，不被描述，不被知晓。消失于字里行间的女性，生命也随之消散。
冠状动脉闭塞后20分钟就会发生心肌坏死，6小时后心肌坏死达到高峰。急性心梗患者就医时间每延迟1小时，死亡风险将会增加10%。时间真的就是生命。
根据上面提到的研究，无论胸痛中心通过认证与否，女性从发病到首次医疗接触的中位时间比男性多100分钟左右，女性从发病到打急救电话的中位时间比男性多至少20分钟，女性等待转诊的时间比男性多至少10分钟。
许多女性在心梗发作1个月之前就开始出现症状，甚至有的在心梗发作4到6个月之前就有症状。如果能早点发现、早做干预，有可能阻止心梗的发生。然而，不但像胡芳芳、像你我一样的普通人难以识别出来，医学专业的人都对女性常见的症状不够了解。上面的研究在分析女性得不到应有治疗的原因时，提到“我们发现大多数心脏病学家对治疗中的性别差异没有清晰的认识，缺乏对女性患者的额外关注”。
可悲的是，哪怕迈进医院的大门，哪怕医生和患者足够警觉，哪怕患者和家属足够重视健康，女性患者还是更有可能出现漏诊。
去年年末，49岁的新加坡人王秀琴和丈夫来广州旅游，尽情享受退休生活。旅行的最后一天，她突然感到背部肩胛骨周围钝钝作痛，疼痛逐渐蔓延到肩膀，又爬上牙齿、牙龈和下颚。疼痛始终不强烈，而是“压力痛”、“肿痛”。回到酒店休息后，非但身体状况没有好转，还开始感到恶心、发冷。
到急诊室就诊，医生初步判断是劳累。王秀琴没有糖尿病、高血压等基础疾病，还没绝经，平时不抽烟、不喝酒，作息规律，饮食清淡。除了偶尔焦虑，几乎所有心脏病的风险因素都和她不沾边。谨慎起见，医生还是建议做心电图，两次结果都正常。同时，经过两个多小时的休息，王秀琴的症状缓解了不少。她接受“劳累”的诊断，回酒店休息。
回到新加坡后，除了背还在痛，其他症状全消失了。尽管如此，丈夫坚持要带她去心脏科做全面检查。做了三项检查，再一次，心电图正常，超声心动图也正常。然而血液报告显示她的肌钙蛋白指数比正常水平高了快十倍，这意味着心肌受损，可能存在心肌梗死。
心脏造影手术中患者是清醒的，王秀琴看到自己心脏最右边那条血管像沙漏一样，中间有一段很细。医生告诉她，那条血管堵了95%，要立刻做支架。
术后，她得知自己的心脏在血管狭窄的同时，还存在血管壁出血的情况。心梗是由于血液凝结形成了血块，导致了血管的狭窄。
病房一角｜王秀琴
住院期间和护士聊起自己的病情，王秀琴第一次听说了“隐形心脏病”（silent heart attack）的概念。顾名思义，其症状轻微到被忽略不觉。虽然症状不明显，国内外数据都显示，隐形心脏病的致死率和普通心脏病相当。护士告诉王秀琴，许多和她一样的患者由于症状消失没有跟进进行检查，之后会遭遇更严重的心梗，甚至有人因此丧命。
王秀琴感慨于自己的幸运，没在返回新加坡的飞机上心脏病发作；也感慨于饶是像她如此关注健康资讯——她平时喜欢阅读健康类文章，二十年来一直照顾家里的病人，医学常识丰富——却从没听过隐形心脏病的概念。
隐形心脏病在女性中更常见。2020年荷兰的一项研究统计了心电图正常、却在3.8年内发生心肌梗死的人群数据，在女性患者中，隐形（unrecognized）心肌梗死的比例约为30%，而男性仅为16%。特别是40岁到49岁、50岁到59岁两个对于心脏病而言仍属“年轻”的年龄段，两性差别最大（前者女性43%，男性17%；后者女性30%，男性11%）。对于究竟是什么因素导致了两性间的差异，目前医学界仍未有定论。
有的东西尽人皆知，有的东西不被讲述。有的疾病被研究，有的疾病被忽视。从来如此。
燕特尔
被誉为科学革命开创者之一的安德雷亚斯·维萨里（Andreas VesaLius）于1543年出版了人类医学史上第一部解剖学著作——《人体的构造》。书里描画的骨骼毫无疑问是男性。从那时起，除了生殖妇科领域外，男性就是模版。
女性骨骼的特点要等到1750年左右才开始被讨论。1829年，解剖学家约翰·巴克利（John Barclay）在描画男女骨骼时，分别选择了一种动物来代表男性气质和女性气质。女性骨骼旁，他画了一只脖子细长、臀部宽大的鸵鸟；男性骨骼旁，他画了一匹马。
左图来自“Skeletons in the Closet”，右图来自“I’m Ken”|官方MV截图
冠状造影、支架等技术都仰仗于心脏导管术的发明。其发明人维尔纳·福斯曼（Werner Forssmann）之所以会想到让导管从肘部的血管进入心脏，与1920年代在医学院听到一则笑话不无关系。解剖学教授曾在课上说：“唯一通向女人心灵的是阴道。你们从子宫和输卵管出发，到达腹腔，然后经由淋巴间隙进入淋巴管和静脉，最终抵达目标。”没有冒犯可言，那个年代女医学生的身影罕见。
阿司匹林成为预防心脏病发作的常用药物源于一项1988年的临床试验。这项试验涉及的22071名被试，全部为男性。直到2005年，囊括近4万名女性被试的“女性健康研究”（Women’s Health Study）才证明，阿司匹林不但无法降低65岁以下女性心脏病发作的概率，还会增加大出血及消化道出血风险。对于部分65岁以下的女性，每日服用阿司匹林的风险大于收益。
1991年，美国医生伯纳丁·希利（Bernadine Healy）提出一个假设，她认为医学界存在“燕特尔综合征”（Yentl Syndrome）——只有当女性的临床症状与男性相似时，才能得到应有的医疗服务。
“燕特尔”取自短篇小说《叶希瓦的男学生燕特尔》。在这个“梁祝+花木兰”式的故事里，女主人公燕特尔为了获得上学的资格，不得不乔装打扮成男性。
希利除了心脏病学家的身份外，还有一重身份——她是美国国立卫生研究院（NIH）的第一任女性负责人。在她的任期里，NIH资助了多项聚焦于性别差异的研究，从多个角度证明燕特尔综合征确实存在，其中就包括1996年启动的女性缺血综合征评估（Women′s Ischaemia Syndrome Evaluation，WISE）。
直到上世纪90年代，心脏血管狭窄没超过50%都被认为是良性的，不会对健康产生危害。但WISE研究发现，有症状但血管没有严重阻塞的女性（即血管阻塞程度小于50%），在五年内心脏病发作的概率，是有症状但造影显示阻塞程度为0%的女性的2倍，是没有心脏病症状女性的4倍。也就是说，没有严重阻塞的血管同样危害健康，同样需要治疗。
和隐形心脏病一样，这一情况在女性患者中更常见。根据WISE研究，在接受过冠脉造影的女性中，约有一半血管没有阻塞（即血管阻塞程度小于50%），而在男性中，这个比例只有7%到17%。在WISE的影响下，非阻塞性心脏病才慢慢得到医学界的认可。
在非阻塞性心脏病的概念被广泛接受前，心脏病领域曾存在三个矛盾：第一，女性心绞痛的比例比男性高，但患动脉粥样硬化和冠心病的比例却比男性低；第二，出现冠心病症状的女性年龄比男性大、风险因素比男性多，造影显示出的血管阻塞程度和范围却比男性小；第三，尽管女性出现冠心病的比例相对较低，女性的预后却比男性差。很显然，某些重要的信息缺失了。
非阻塞性心脏病的存在部分解释了上述矛盾。可在WISE研究出现前，女性患者的声音都没有被认真对待。女性患者因胸痛反复去医院问诊，却被冠以“歇斯底里”的名头打发回家。
心脏病学曾是“男孩和玩具”（boys and toys）的领域，因为有许多能放进心脏里的精密设备，因为男性从业者占绝大多数。用WISE研究负责人诺埃尔·柏瑞·默茨（Noel Bairey Merz）医生的话说，心脏病的诊断和治疗策略由男人制定，为男人服务。直到女性开始掌握话语权，女性更常患的疾病才被研究，女性身上常出现的症状才受到重视。
伯纳丁·希利医生在美国国立卫生研究院采取的一系列举措被认为开启了性别医学的时代。在此之前，女性医学被戏称为“比基尼医学”，即只研究比基尼盖住的两个部分——胸部和子宫。
希利医生在论文中写道：“‘像男人一样’是女性为了获得平等而不得不付出的代价。在世界上大多数地方、在有记录以来的大部分历史中，和男人不一样，意味着隶属次等阶级。”
不治了？
从本科医学学习开始，张鹤就意识到性别是影响疾病发生发展的一个关键因素。为博士论文梳理文献时，她又进一步了解了男女之间的差异。预判到会存在性别差异，可当对山东省内21家医院8350例急性非创伤类胸痛患者数据进行分析后，性别差异之大“比我们想象的要更严重，比我们想象的要更有意义”。
和国外学者得出的结论类似，张鹤的数据同样显示女性胸痛患者常出现的症状不同于男性、院前延迟时间更长、在急诊的停留时间更长……最令她意外的是，女性选择接受急诊PCI治疗的比例比男性低（42.8 % vs 56.4 %）。PCI治疗即我们常说的介入治疗。
张鹤论文截图
都已经到了有丰富治疗经验和资源的三甲医院，诊断明确，死亡风险明确，治疗方案明确，可一半以上的女性患者没有接受积极的治疗。
女性患者整体年纪偏大、做介入治疗风险高是一方面原因，另一方面，根据张鹤的临床经验，“经济水平、家庭地位很可能是重要的因素”。如果是男性患者，术前沟通过程会相对比较顺利，患者和家属得知是心梗，痛痛快快就决定做手术了。如果是女性患者，家属的积极性相对较差。来自不发达地区，年龄偏大的女性、家庭地位较低的女性、对家庭经济贡献少的女性，更容易被家属放弃。
张鹤出急诊一天能看六七十个患者，让她回想起某个具体的病例有些强人所难。提起患者，一下子浮现在她脑海里的是那几位被家属放弃的女性。张鹤觉得还没到最后阶段，她觉得还可以再努力一把，可家属决定不治了。
约翰·霍普金斯公共卫生学院副研究员赵迪表示，医疗中的性别差异不止与生理性别（sex）有关，还和社会性别（gender）有关，即社会因素导致的性别差异。两性间社会经济地位的差别、生活习惯的差别（比如男性抽烟、喝酒的比例更高）、行为模式的差别（比如女性从事家务劳动时间更长）等，都会反映在医疗上。
据张鹤观察，急诊里的男性患者一般“阵仗”比较大。无论是他自己还是家人都重视，医生自然不敢怠慢。而女性患者的家属相对平静，她自己也是，对于治病的积极性显得没那么高，导致医生有可能错误估计患者的严重程度。
连女性自己都不重视自己。女性将社会加之于身上的性别枷锁内化，锁住了自己。关注女性权益的张鹤在生活中也有类似的体验。作为母亲、作为妻子，她会不自觉地把自己放在最后一位。还有为了带妈妈看病、不得不让孩子自己去上学的胡芳芳，长期承担照顾者角色的王秀琴，文章中的几位受访者身上都带着社会性别的烙印。
关注家庭生活对女性健康影响的研究不多，其中一项由日本学者开展。在东亚社会研究这一议题，又恰如其分又有些讽刺的意味。2008年，大阪大学的迟田爱等研究者发现，在已婚妇女中，和爸妈、孩子一起住的女性得心脏病的概率是只和丈夫一起住的女性的2到3倍；和丈夫、孩子一起住的女性得心脏病的概率是没孩子女性的2.1倍。然而，三代同堂对男性没有影响。研究者认为，扮演多重家庭角色带来的巨大压力残害了女性的健康。
在1983年的音乐电影《燕特尔》中，燕特尔以男性身份陪心仪的同窗到他未婚妻家里吃饭。看到餐桌上女性无微不至的服务，编剧、导演、燕特尔的扮演者芭芭拉·史翠珊（Barbra Streisand）唱到：“在他还没感到饥饿前，她就双手把食物奉上；在他的酒杯还没空的时候，她就倒满了酒；在他还没机会说他冷的时候，她就把柴火添上；满足他的每个要求……谁会不喜欢一个让你觉得你是世界中心的人？谁会不喜欢一个一生只为服侍你而活、还让你觉得她配不上你的人？毫无疑问，他爱她，不然呢？如果我是男人，我也会。”
镜子前面是男性同窗的未婚妻，后面是女扮男装的燕特尔｜电影《燕特尔》截图
和花木兰不同，燕特尔最后都没有回归女性身份；和祝英台不同，燕特尔没和爱人双宿双飞。得知真相的同窗向她表白，燕特尔拒绝了心爱之人并远走他乡，因为她知道如果重回女性身份，她只能把生命浪费在烘焙铲和揉面团上。她知道自己逃不开桎梏于身的隐形镣铐。
慢慢改变
直到今天，女性依旧不被描述，不被看见。一到换季之时，预防心血管疾病的小贴士就会出现在大小媒体上，高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等危险因素被反复提及，可女性独有的危险因素却很少被讨论，比如怀孕、避孕药、多囊卵巢综合征、抑郁等。
直到今天，女性心脏病患者依旧得不到和男性同等质量的医疗服务。
一项涉及国内192家医院、82196名患者的数据显示，女性急性冠脉综合征患者在院死亡率显著高于男性（2.60% vs 1.50%）。对于STEMI型心肌梗死（心梗最危险的形式），女性的死亡率是男性的2倍还多（3.68% vs 1.71%）。
在针对临床特征、接受紧急治疗与否对数据进行校正后，男女患者的死亡率没有明显差异，这说明性别本身并不影响急性冠脉综合征的死亡风险，患者的临床特征及是否接受了紧急治疗才是关键。
如今顶级研究机构、学术期刊都明确要求医学试验必须囊括女性被试，尽管如此，医学试验中男女比例仍超过六比四。而心脏病对女性来说更为致命。
心脏病是女性的头号杀手，左滑查看｜国家统计局
因为月经周期，女性被排除在药物研发临床试验之外，至少四分之一的制药厂没有招募足够数量的女性参与临床试验。为了保护女性和胎儿，怀孕的女性极少被囊括进临床试验，反而导致孕期女性无药可用。连雌性动物都被排除在试验之外。至少79%的动物研究只纳入了雄性动物，只纳入雌性动物的研究仅占8%，比较性别差异的研究只占4%。
直到今天，很多药物的说明书仍不区分性别，哪怕医学界已经明确知晓，药物的代谢机制在两性身上并上不完全一致，对男性有效的药物可能对女性效果欠佳，男性合适的剂量对女性而言可能会超量。
直到2016年，美国心脏协会（American Heart Association）才正式发表第一份针对女性急性心肌梗死的科学声明。声明中称，女性急性心肌梗死的临床表现、病理机制、发病机制均与男性不同。而在我国， 至今仍未出现针对女性急性心梗的专家共识，虽然2023年推出的《女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识》涉及到部分。最新一版《急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识》在描述完典型的，即男性心梗常见的压榨性疼痛后，提到“也可表现为呼吸困难、恶心、呕吐、出汗以及不能解释的疲劳等”。仅此而已。
通过和美国心血管医生交流，赵迪得知一个令她惊讶的现象：即便是女性患者表现出同男性类似的症状，女性也更少得到心脏方面的检查。
流行病学确实显示女性在绝经前心脏病发病率比男性低，可绝经后女性心脏病发病率会忽然上升，到了七八十岁，两性间发病率不存在明显差别，即便如此，医生对老年女性患者心脏病的重视程度依旧不如男性。直到今天，心脏病依旧被许多医生当成一种男性疾病。
张鹤的博士论文外审时并不顺利，专家质疑她的论文“没有创新点”、“没什么意义”。她给出的回答是“第一，女性在既往研究中被忽视，在医疗实践中被耽误，都是实际存在的情况，难道我们不应该想办法去改善吗？第二，国外有那么多针对性别差异的研究，我们国内没有，合理吗？”
她也能理解专家为什么会发出此类质疑。研究某项有创新性的临床技术，能切实挽救患者的生命。研究性别差异，得出可靠的结果又能怎么样？这是医学能解决的吗？
“有这些声音总比没有好，”赵迪说，“要产生一个巨大的变化，过程有时是很漫长的。一开始总要有人做些推动、发出声音，慢慢让大家来了解医疗中的性别差异。了解之后，接受起来也需要时间。”
赵迪觉得，近十年来医学界对性别差异、不同种族间差异的重视程度在提高，基金会设立相关的专项基金，学术期刊也推出专刊。这都和整个社会对女性权益和少数族裔权益的关注变化同步。
改变在慢慢发生。
英国医生沙恩·E.哈丁（Sian E. Harding）在《守护你的心》（The Exquisite Machine）一书中写道，在以火为贵的古代，人们认为心脏跳动的目的是温暖血液。直到17世纪，英国医生威廉·哈维（William Harvey）才首次提出血液循环理论，心脏像一个泵的比喻才出现。这正契合当时英国迅猛的工业进程。电器的普及、对电路的理解加深，促进了心脏电生理机制的视觉化进展。而如今，研究者通过逐秒分析血液流量来展现心脏反馈系统的精妙。
每一步社会的发展都刻印到医学身上。一条生命能否被挽救不止和医疗水平有关。医学进步也不止发生在实验室里或手术台前，还源于日常生活的每一天。
提到给女性患者的建议，张鹤和赵迪想到的都不是医学专业知识，而是一条朴素得不能再朴素的建议——“女性要在乎自己”。因为这才是根本，因为很多女性还做不到。
这是为正在洗碗的女性写的诗。
这是为正在洗碗的女性写的诗。
它必须被重复。
它必须被重复，
一遍又一遍，
一遍又一遍，
因为正在洗碗的女性
因为正在洗碗的女性
她听不到
她听不到。
——苏珊·格里芬
：雪竹
：odette
审稿：李清晨（外科医生，业余科普作家）
代天医（前北京安贞医院心内科主治医师）
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