今天，我们将深入探讨一种比酮症酸中毒更为凶险的糖尿病急性并发症——高渗性高血糖状态。在我们揭开这一疾病的面纱前，请思考一个问题：血糖异常升高是否必然引发酮症？答案并非绝对，临床上确实存在血糖飙升而酮体检测阴性的现象，这便是高渗性高血糖状态。该疾病以极端高血糖、无明显酮症、血浆渗透压显著升高、脱水以及意识障碍为临床特征，病情往往更为严峻且并发症多样，其病死率甚至高于糖尿病酮症酸中毒，因此，医生们尤为强调对此类疾病的早期识别和及时治疗。
高渗性高血糖状态不仅发病隐匿，进展速度也极为迅猛，从发病到出现意识障碍通常需要1-2周时间，有时甚至急性发作，约30%-40%的患者并无既往糖尿病病史。初期症状多表现为口渴、多尿及乏力等症状加重，食量不增反减，甚至出现厌食。随着病情加剧，典型症状逐渐显现，主要分为脱水和神经系统损害两大部分。
当血浆渗透压超过320时，患者可能出现淡漠、嗜睡等精神症状；一旦血浆渗透压超过350，则可能导致定向力丧失、幻觉、震颤、癫痫样发作乃至偏瘫、失语、视觉障碍，直至昏迷。当然，仅依赖临床症状诊断并不科学，张医生推崇循证医学，必须依靠实验室检查证据。诊断高渗性高血糖状态的常见指标主要包括血糖≥33.3 mmol/L、有效血浆渗透压≥320 mOsm/L、血清HCO3- ≥18 mmol/L或动脉血pH≥7.30等五项指标。
谈及治疗方案，高渗性高血糖状态与糖尿病酮症酸中毒虽有相似之处，但也需精细化处理。治疗要点包括积极补液纠正脱水、小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、调整水、电解质及酸碱平衡、消除诱因并治疗并发症。
首先聚焦补液环节，相较于糖尿病酮症，高渗性高血糖状态患者的脱水状况更为严重，24小时内建议每公斤体重补充100~200ml液体，这意味着一位60公斤重的成年男性在一天内至少需要补充6000ml液体，推荐使用0.9%氯化钠溶液作为首选。补液速度同样需参照糖尿病酮症酸中毒治疗进行调整，并依据脱水程度、电解质水平、血渗透压及尿量等因素动态监控血有效渗透压，力求使其每小时下降3~8，当血浆渗透压不再下降或血钠上升时，考虑改用0.45%氯化钠溶液。
对于血糖管理，值得注意的是，高渗性高血糖状态患者在补液过程中自身血糖即可能下降，在血糖降至16.7 mmol/L时，甚至需要补充5%含糖液直至血糖得到控制。同时，由于高血糖导致的血钠稀释性降低及胰岛素治疗后细胞内外水分重新分布的影响，血钠异常更应引起重视。通过计算校正后血钠可准确评估脱水程度，若校正后血钠>140 mmol/L，则提示存在严重脱水。
胰岛素治疗方面，原则与糖尿病酮症酸中毒相近，但高渗性高血糖状态患者对胰岛素较为敏感，一般采用每小时每公斤体重0.1 U的持续静脉输注，待血糖降至16.7 mmol/L时，再将胰岛素滴注速度调低至每公斤体重每小时0.02~0.05 U，并同步给予葡萄糖溶液静滴，使血糖维持在13.9~16.7 mmoL/L之间，直到高血糖危象缓解。
钾离子补充原则同糖尿病酮症酸中毒一致，尤其在血钾＜4~5 mmol/L时应及时补钾。若治疗前已存在低钾血症且尿量≥40 ml/h，在开始胰岛素及补液治疗的同时必须补钾，因为严重低钾血症可诱发致命心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。
此外，连续性肾脏替代治疗在重症医学科中扮演着重要角色，尤其是在高渗性高血糖状态的治疗中，早期应用能显著减少并发症发生，缩短住院时间并降低病死率。该疗法不仅能平稳有效地补水和降低血浆渗透压，还能清除循环中的炎性介质和内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。尽管费用相对较高，且在高渗性高血糖状态治疗中的应用仍属较新的尝试，但其预后效果仍有待更多研究进一步明确。
最后提及其他治疗措施，包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖、脑水肿、预防压疮等，当高渗性高血糖状态得以缓解时，血渗透压将回归正常水平，患者意识状态也会恢复正常。回顾我国糖尿病患病率的变化，自1980年以来的30多年间，全国糖尿病患病率呈显著上升趋势。从1980年的0.67%到1994年至1995年的2.51%，再到2007至2008年的9.7%，直至今日攀升至11.3%，意味着每10个成年人中就有1位是糖尿病患者，他们时刻面临糖尿病急性并发症的威胁。要规避这些风险，关键在于严格控制血糖。
总结来说，预防高渗性高血糖状态的意义远大于治疗，而治疗的关键在于早发现、早诊断和正规治疗，这样往往能得到良好的疗效。我是张医生，致力于为您传递国内最前沿的医学知识，期待您的持续关注，下期再见。
